پزشکان مهر 87 کاشان

جلسه دهم فارماکولوژی دکتر مصداقی نیا

 

سیستم سمپاتیک:

از نظر طبقه بندی رسپتور به دو دسته α و بتا تقسیم می شوند( β321  α12 ) هیچ جایی از بدن نیست که تحت تاثیر سمپاتیک قرار نگیرد مثل پلاکت، ترشح انسولین،هیپوفیز ، گلیکونئوژنز.

رسپتور α 1:

مهمترین جا در عضلات صاف جدار عروق است و تحریک آن   vasoconstriction ایجاد می کند.( بالا رفتن مقاومت محیطی ) در عضلات شعاعی چشم عمل می کند و باعث میدریازیس می شود.

در عضلات صاف پیلوموتور تحریک α1 باعث سیخ شدن موهای بدن می شود.در عضلات صاف GI وجود دارد که خیلی اهمیت ندارد.

رسپتور α 2:

 اکثرا پيش سیناپسی است که تحریک این رسپتورها باعث مهار ترشح میشود. زمانی که غلظت N.T در سیناپس بالا باشد تحریک می شود. تحریک α2 در پلاکت ها اهمیت دارد و باعث تجمع پلاکتی می شود.

رسپتورβ1:

 اصلی ترین محل ان قلب، گره SA، گره AVو عضله دهلیز و بطن است. تحریک این رسپتور باعث افزایش قدرت انضباطی قلب ( اینوتروپیک + ) و اثر کرونوتروپیک + ( افزایش ضربان قلب )، هدایت پذیری یا کنداکتانس افزایش مییابد و نظم ضربان کنترل می شود.بنابراین بازده قلبی بالا می رود.

محل دیگر در کلیه هاست .تحریک این رسپتور باعث ترشح رنین می شود. و برای بالا نگه داشتن جریان خون شریانی لازم است.

رسپتورβ2:

 اصلی ترین محل عضلات صاف بدن خصوصا دستگاه تنفسی است. در عضلات صاف برونش β2 آدرنرژیک غالب است و تحریک این رسپتور باعث Bronchodilator میشود.

این رسپتور در عضلات صاف رحم اهمیت دارد. و تحریک رسپتور باعث اتساع عضلات رحم میشود.

در عضلات صاف جدار عروق وجود دارد.در شرایط مساوی α1 مهم تر است اما β2 باعث شل شدن و اتساع عروق میشود اما در شرایط نرمال سمپاتیک از طریق α 1 باعث انقباض عروق میشود.

β2 پیش سیناپسی است و تحریک آنها باعث افزایش ترشح میشود ( فیدبک مثبت )

ترشح انسولین :  α 2 باعث کاهش ترشح و β2 باعث افزایش ترشح انسولین میشود.

کاربرد داروها:

اصلی ترین داروها اپی نفرین و نوراپی نفرین است. دوپامین به خاطر شباهت به نوراپی نفرین قدرت تحریک رسپتور آلفا را دارد. و گاهی اوقات مانند داروی آدرنرژیک عمل  می کند. هر چه استخاف روی امين بزرگتر باشد تمایل به رسپتور β  بیشتر میشود.

نوراپی نفرین هم β1 و هم α را تحریک میکند اما اپی نفرین روی β تمایل بیشتری دارد و حتی β2 را بیشتر تحریک میکند.

·         ایزوپروپیل به عنوان استخلاف اضافه شده و اصلی ترین روی سلولهای گیرنده β است و Isoproterenol یا ایزوپروپرنول نامیده میشود و بر اساس این سایر داروها را ساخته اند.

داروهای آدرنرژیک یک سری مستقیم و یک سری غیر مستقیم عمل میکنند.

مستقیم :

 مثل داروهای آگونیست، نفازولین،اکسی متازولین،فنتیل افرین ( تحریک α 1)

آگونیست α 2 : متیل Dopa – کلونیدین- گوانابنز- گوان فساین ، معمولا پیش سیناپسی هستند و باعث مهار ترشح نوراپی نفرین و اپی نفرین می شوندو سمپاتولیتیک هستند.

آگونیست β: Isoproterenol - Metaproterenol  - سامبوتامول - آلبوترول - سالمی ترول-   فورمترول- Terbataline- دوبوتامین ( اختصاصی β1  ) – Fenoterol  

غیر از دوتای اولی سایر محرک β2  هستند.

 

غیر مستقیم :

1-      تسهیل کننده ترشح

2-      مهار Up take

 

داروهای تسهیل کننده ترشح:

تیرامین قوی ترین دارو است حتی کاته کلامین غیروزیکوله وهم وزیکوله را تحریک میکند.

1-      افدرین : یک مشتق به نام پزودوافدرین در بازار است.

2-      آمفتامین : مشتقات مختلفی دارند که کار انها بر اساس تسهیل ترشح است.

3-      مت آرامینول : این ها یک مقدار اثر تحریکی روی رسپتور دارند.

مهار Uptake I :

1-      کوکائین

2-      ضد افسردگی 3 حلقه ای TCA

مهار Uptake II :

1-      کورتیکواستروئید

 

کار برد درمانی:

a آدنرژیک مصارف محدودی دارند و تنگ کننده عروقی هستند.برای هایپوتنشن درمان دارویی نیاز ندارد. اما کسی که ارتواستاتیک هایپوتنشن دارد نیاز به درمان دارد که ناشی از تروما يا شوک است. در این حالت بهترین دارو دوپامین است. دوپامین بسته به غلظت آن رسپتور آلفا را می تواند تحریک کند. اما تجویز ان بسیار حساس است و روش آن µg/kg 10تا1 به صورت انفوزیون داخل وریدی است.

برای بند آوردن خونریزی در یک منطقه ( خون دفاع ) یا تروما کاتلول آمین یا تامپون اغشته به این ترکیبات استفاده میشود و چون عروق ان منطقه تنگ میشود لخته های کوچکتر خونریزی را بند می آورد.

هنگامی که داروهای بی حس کننده موضعی ( استری یا آمیدی ) مصرف می شوند.پروکاتین از کوتاه اثرترین است و برای افزایش دوام اثر این بی حس کننده ها از a آدنرژیک استفاده می کنند زیرا جریان خون ناحیه را کم می کند و کمترین از بین میرود.

Congestion: معمول ترین مصارف داروهای α 1 برای بر طرف کردن احتقان است. به صورت موضعی قطره چشمی وبینی نفازولین و فنیل افرین رایج است. نباید بیمار به مدت طولانی از این داروها استفاده کند و rebound swelling پیدا میکند.زیرا رفلکس بدن از می رود.

رایج ترین داروهای ضد احتقان systemic پزودوافدرین است.دکسترومتورفان Pحاوی پزودوافدرین است. دیف هیدرامین compound حاوی ای ماده است و ضد سرفه است.

پزودوافدرین جزءAbuse جدی است افدرین به صورت دارو نیست و در دوپینگ استفاده میشود.

امفتامین خیلی Abuse میشود و علاوه بر حالت سمپاتیک خاصیت جانبی دیگر دارد و باعث کم کردن اشتها میشود.

بی گواتیدها داروهای خوراکی ضد قند است و داروی فن فلورامید امروزه برای پایین اوردن قند استفاده نمیشود و مت فورمین جایگزین آن شده است. فن فلورامید کاهش دهنده اشتها است و از طریق سروتونین عمل میکند.Uptake سروتونین را کم میکند.

آگونیستβ2:

کاربرد درمانی وسیع است.

به عنوان برونکودیلاتور است.ایزوپروترونول اشکالات زیادی دارد و مهم ترین ان تپش قلب است. که تحمل ان برای بیمار آسمی مشکل است. متا پروترونول به β2 نسبت به β1 تمایل بیشتری دارد ولی هنوز اختصاصی نیست.

 سالبوتامول : پس از سالها هنوز انتخاب اول است ، β2 آگونیست است و اختصاصی است و برونکودیلاتور پر قدرت بدون عوارض قلبی است و می توان گفت کم عارضه است.

تربوتامین: جایگاه آن سالبوتامول بالا نیست.

سالبوتامول هم هم استنشاقی و هم شربت و هم قرص است. دوام اثر کمی دارد. سالمی ترول نسبت به سالبوتامول دوام بیشتری داردو شروع اثر ان با تاخیرات و بنابراین در فاز حمله کاربرد ندارد و باید از سالبوتامول استفاده کرد.

β2اگونیست شل کننده رحم هستند وبرای جلوگیری از زایمان زودرس تجویز میشود. سالبوتامول و تربوتامین هم می توان دادولی Isoxopine ( دواریلان ) ریتودرین اختصاصی هستند.

عارضه جانبی :

β2 باعث Tremor میشود. وبرای درمان Tremor باید  βبلوکر تجویز کرد. مصرف طولانی مدت درمان های ضد آسم تولرانس میشود که به خاطر down regulation  مداوم رسپتور β آدرنرژیک است.

آگونیست β1 :

باعث تحریک قلب میشود. درامیا باید کار سمپاتیک و پارا سمپاتیک را دهیم .کااته کلامین ها داروی محرک قلبی است اما چون هم روی β,a  اثر میکند باید اختصاصی تجویز شود.در کاردیوژنیک β1 آگونیست است و دوبوتامین اختصاصی است و باید فقط در بیمارستان تجزویز شود.

                      

داروهای ضد سمپاتیک:

اثر ضد سمپاتیک خود را به دو صورت نشان میدهد:

1- مستقیم روی رسپتور،اثر آنتاگونیست دارد مثل بلاکرها

2- به شکل های دیگر اختلال ایجاد میکند مثلا مهارآزاد سازی کاتکول آمین  

3- یا داروهای ضد سمپاتیکی مرکزی عمل کننده که همانا آلفا-2 آگونیست ها هستند که پاسخ نهایی بصورت ضد سمپاتیکی است

آلفا بلاکر:

یک عده آلفا-1 و آلفا-2 را به یک میزان بلاک میکنند( غیر انتخابی)، یک عده به شکل انتخابی روی آلفا-1 اثر بلاکینگ دارند وعده ای روی آلفا-2

مثالی از دارویی که بصورت غیر انتخابی روی هردو رسپتور آلفا اثر دارد دارویی است به نام فنتول آمین که به اسم تجاری رجیتین معروف است

داروی فنوکسی بنزامین هم تقریبا مثل فنتول آمین است که البته با مختصری تمایل بیشتر به آلفا-1 ولی باز یک داروی غیر انتخابی است

یکی از نکات جالب در مورد فنوکسی بنزامین این است که یکی از مشتقات هالو آلکیل امین و بطور برگشت ناپذیری با گیرنده های آلفا باند شده و اثر دایمی دارد پس عملا خیلی کاربرد درمانی ندارد و بیشتر در اعمال تشخیصی و تحقیقاتی کاربرد  دارد.

در کلینیک ها وقتی صحبت از داروهای آلفا بلاکر میشود منظور ما ان دسته از داروهاست که روی آلفا-1 اثر دارند مانند : پرازوسین، ترازوسین، دوکسازوسین

و اما داروهای دیگری نیز داریم که تمایل بیشتری به گیرنده های آلفا -2 دارند مثل یوهمبین و تولازولین

کاربرد:

بطور کلی آلفا بلاکر یک داروی وازودیلاتور است اما هر وازودیلاتوری آلفا بلاکر نیست.

مهم ترین کاربرد وازودیلاتور برای پایین آوردن میزان فشار خون شریانی است پس ضدفشار خون هستند.

پرازوسین یک داروی نسبتا پر مصرفی است که البته چند نکته در مورد آن داریم:

1- خیلی سریع و قدرتمند فشار خون را پایین می آورد. اما عارضه سنکوپ ناشی از دوز اول دارد که افت شدید فشار خون دارد پس باید شروع درمان با احتیاط باشد، کسی باید کنار بیمار باشد که مواظبش باشد...

اما وقتی که بیمار عادت کند به این دارو دیگر مشکل این عارضه را ندارد...

2- وقتی به مریض وازودیلاتور میدهیم باید انتظار چند عارضه را داشته باشیم: مهم ترین تاکی کاردی است که یک عمل فیزیولوژیک است که وقتی فشار کم شد و قطر رگ افزایش یافت خواه ناخواه تعداد ضربان زیاد می شود.

در داروهایی که بطور غیر اختصاصی روی گیرنده آلفا اثر دارد تاکی کاردی زیاد است اما در آلفا-1 اختصاصی تاکی کاردی شدید ایجاد نمیکند مثل پرازوسین که نسبت به بقیه داروها تاکی کاردی کمتری ایجاد می کند.

رسپتورهای آلفا-2 بیشتر پیش سیناپسی هستند  وکارشان مهار آزاد سازی است، وقتی آلفا-2 مهار شود یعنی ترمز از روی آن برداشته شده، رها سازی کاتکول آمین زیاد شده که خود آن تاکی کاردی را زیاد میکند در حالیکه آلفا-1 ها این عارضه را ندارند.

3- بحث بعدی چربی خون است. خیلی از داروهای ضد فشار میزان چربی را زیاد می کنند.اما پرازوسین این میزان را نمیکند بلکه کم نیز میکند  نه تنها زیاد

فنتول آمین یک کاربرد اختصاصی دارد:

اکثر فشار خون ها به دلیل اولیه است یعنی افزایش میزان چربی خون اما مقداری ازدرصد بیماران مبتلا به فشار خون دلایل ثانویه دارند مثل مشکلات قلبی عروقی. یکی از دلایل ثانویه افزایش فشار خون فئوکروموسایتوما است. فنتول آمین یک داروی کلیدی برای تشخیص و درمان فئوکروموسایتوما است.البته دیگر داروهای آلفا-1 را نیز میشود بعنوان درمان به کرا برد ولی داروی اصلی همان فنتول آمین است.

1.      از دیگر مواردی که باز آلفا بلاکر ها مفید هستند در سندروم رینولد است که در واقع تنگی عروق انتهایی است. از علامت های آن است که در زمستان نوک انگشتان آنها تیره میشود. تمام آنها نیاز به درمان دارویی ندارند ولی آنها که نیاز به درمان دارویی دارند نیازمندآلفا -1 بلاکر هستند.

در مورد آلفا-2 بلاکرها مورد اهمیت در اورولوژی است . گیرنده آلفا-2 در پدیده اجکولیشن نقش دارد. پس داروی یوهمبین در رفع مشکلات جنسی آقایان( مهار انزال) اثر دارد.

از لحاظ عوارض جانبی داروهای آلفا بلاکر داروهای پرعارضه ای نیستند.اما یک عارضه جالبی دارند! به نام سندروم شبه سرماخوردگی. چون مویرگها گشاد میشوند مثل بینی که باعث کیپ شدن بینی می شود حالتی شبیه سرما خوردگی را ایجاد میکند

بتا بلاکر:

سر دسته این گروه دی کلرو ایزو پرنالین است که متوجه شدند مقداری توانایی تحریک دارد که البته بیشتر مهار میکند . درواقع یک سیستم آگونیست-آنتاگونیست است. یعنی یک آگونیست مطلق نیست و شروع کردند از روی آن ساختن آنتاگونیستهای β را...

امروزه اصلی ترین دارو از این دسته در بازار پروپنانولول است که اسم تجاری آن ایندرال است

داروهای بتا بلاکر بر اساس عملکرد دو گروه هستند:

1- به طور غیر اختصاصی هردو گروه بتا-1 و بتا-2 را بلاک میکنند که سر دسته پروپنانولول است

(non selective)

(cardio selective) - دار و هایی که بطور ا ختصاصی فقط بتا-1 را بلاک میکنند 2

البته داروهای بلاک کننده بتا-2 را نیز داریم مثل بوتوکسامین که خیلی مطرح نیست

داروهای که غیر اختصاصی هستند:

پروپرانولول، نادولول، پیندولول، تیمولول، کارتئولول، پنباتولول،سوتولول

داروهای اختصاصی بتا-1 بلاکر:

اتنولول(سردسته)، اسبوتولول، اسمولول، متوپرولول، بتاکسولول، ایزوپرولول، سلی پرولول، آلیپرنولول

بتا بلاکرها از پرمصرفترین داروها هستند که یکسری کاربردهای قلبی عروقی و یکسری کاربردهای غیر قلبی عروقی دارند. درکاربرد قلبی عروقی مهم ترین مسئله برطرف کردن تاکی کاردی است(تپش قلب) گاهی تپش قلب عادی و بدون نیاز به درمان دارویی است. تپش قلب گاهی بدون علت و گاهی به علت مواردی مثل پرولاپس دریچه میترال است. متوپرولول یکی از بهترین گزینه های درمان است . البته پروپرانولول نیز از داروهای موثر است.

در انواع آریتمی نیز کاربرد دارد مخصوصا آریتمی فوق بطنی. این بیماری یک درمان اورژانسی دارد و یک درمان نگاه دارنده.

در درمان اورژانسی درمان بوسیله آدنوزین است و یا وراپامین.وراپامین درمان انتخابی است.

شکل دیگر درمان درمان نگه دارنده یا کنترلی است که درمان رایج آن ضد آریتمی است. ضد آریتمی رایج بتا بلاکر است. البته باید مواظب برادی کاردی بود.

مورد بعدی در درمان آنژین صدری است.آنژین انواع مختلفی دارد که یکی از انواع آن آنژین اسپاستیک است( بخاطر اسپاسم عروق کرونر است). تنها در مورد آنژین اسپاستیک بتا بلاکر منع مصرف دارد ولی درباره دیگر آنژین ها بتا بلاکر نه بعنوان درمان اصلی بلکه به عنوان درمان جانبی کاربرد دارویی دارد.

بحث اصلی درمانی بتا بلاکر فشار خون است که از داروهای اصلی است.بتا بلاکرها فشار خون را زیاد پایین نمی آورند

داروهای بتا بلاکر غیر اختصاصی در مورد عملکرد خود در جدار عروق هم بتا-1 را بسته و هم بتا-2 را.که این مسئله گیرنده آلفا را بیشتر فعال کرده که این به نفع درمان فشار خون نیست. بطورکل در درمان فشارخون با بتا بلاکر محدودیت داریم مثل کسانیکه سابقه اختلالات عروقی دارندمثل ترومبوفلبیت یا حتی کسانیکه اختلالات خیلی خفیف عروقی دارند ممکن است مشکل ساز شود.از دیگر کسانیکه منع مصرف داریم افرادی که آسم دارند چون بتا بلاکر باعث تنگ شدن مجاری هوایی میشود.در افراد دیابتی و مخصوصا افراد تحت درمان انسولین.

درحالیکه در همه این موارد میتوانیم از بتا بلاکر اختصاصی استفاده کنیم بدون مشکل خاصی!

آتنولول پرمصرف ترین داروی ضد فشار خون است.

این داروها نیمه عمر بسیار متنوعی دارند . مثلا اسمولول نیمه عمر 9 دقیقه دارد که به همین علت این دارو فرم خوراکی ندارد. نادولول حدود 24ساعت،اتنولول حدود 9 ساعت و پروپنانولول حدود4 ساعت

با توجه به همین نکته تعداد دفعات تجویز فرق دارد. اتنولول 1 تا 2 بار در دروز و پروپنانولول 4 بار در روز.

کاربردهای غیر قلبی عروقی:

1- لرزش

2- اضطراب: اضطراب یک تحریک عصبی است و برای درمان باید از داروهای کاهنده سیستم عصبی مثل بنزودیازپین ها استفاده کرد. اما پروپنانولول با یک دوز بسیار کم 10 میلی گرم اثر خود را بطور قابل قبولی نشان می دهد بدون اینکه اثر خیلی حادی روی دستگاه عصبی داشته باشد.

3- پرکاری تیروئید:

یکی از کارهای تیروکسین افزایش حساسیت رسپتورهای بتا به کاتکول آمین است. پس برای کنترل علایم بیمار به مریض بتا بلاکر میدهیم.

5- گلوکون یا بالا بودن فشار داخل چشم.

اپی نفرین در درمان گلوکون اثر دارد و تولید زلالیه را کم میکند.اکا یک بازوی دیگر در درمان گلوکون بتا بلاکر است.در ایران قطره چشمی تیمولول و بتاکسولول داریم

6- میگرن:

بتا بلاکر نیز در درمان موثر است. مثل پروپنانولول.البته برخلاف اضطراب نیاز به دوز درمانی بالا است.روزی 4 وعده هربار80 میلی گرم دریافت میکند. البته اگر بیمار وارد فاز حمله شد بتا بلاکر کمکی نمیکند بلکه این ها یک نقش پروفیلاکسی دارند یعنی بیمار مرتب این میزان دوز درمانی را دریافت کند که وارد فاز حمله نشود.

عوارض:

بتا بلاکرها خیلی پرعارضه نیستند اما مهم ترین عارضه درواقع برادی کاردی است.می نیمم نبض مریض 40 تا 50 است اگر کمتر بشود قطعا باید بتا بلاکر حذف شود.

عوارض دیگر خستگی است. بتا بلاکر در دوران بارداری منجر به سستی نوزاد میشود.

از موراد منع مصرف همانطور که گفته شد در بیماران مبتلا به آسم است.

درمورد محدودیت های استفاده از بتا بلاکر گفتیم که یکی از موراد منع مصرف در مورد بیماران دریافت کننده انسولین است. بدترین حالت در این بیماران این است که این بیماران طی ورزش یا گرسنگی کاهش میزان قندخون داشته باشند.(اگر انسولین بصورت فیزیولوژیک وجود داشته باشد در این شرایط به علت سیستم فیدبک منفی انسولین حذف خواهد شد اما در این شرایط که انسولین از خارج وارد شده کنترلی روی آن نیست و بیمار علایم هایپوگلایسمس نشان خواهد داد.)

یکی از علایم هایپوگلایسمی افزایش ضربان قلب است که بیمار چون بتا بلاکر دریافت میکند پس تپش قلب خود را نشان نخواهد داد.

ارديبهشت بر همه كس سبز و خرم  است

                                   ارديبهشت ماست كه با كورس گوارش ارديجهنم  است .

 

                                                                            (مئاسر)

 

کیانی _ طهمورث

 

+ نوشته شده در  پنجشنبه یکم اردیبهشت 1390ساعت 19:57  توسط سینا  |